Katetrizační ablace

je specializovaný zákrok, jehož cílem je nalézt a odstranit místa v srdci, která jsou zodpovědná za vznik arytmie.

Cílem výkonu je zabránit opakování arytmie a v řadě případů i nutnosti užívání léků proti poruchám srdečního rytmu (antiarytmik).

Katetrizační ablace se doporučuje v případech, kdy:

léky proti arytmii nejsou dostatečně účinné,
léky vyvolávají nežádoucí účinky (např. přílišné zpomalení srdeční frekvence nebo poškození orgánů při dlouhodobém užívání),
arytmie výrazně snižuje kvalitu života – způsobuje únavu, dušnost, závratě či jiné obtíže.

Konzultace před výkonem

Rozhodnutí o katetrizační ablaci vždy předchází osobní konzultace s odborným lékařem.
Během rozhovoru pacient obdrží všechny potřebné informace o:

průběhu výkonu,
jeho přínosech,
možných rizicích,
a také o dalších dostupných možnostech léčby.

Na základě těchto informací se může dobře informovaný pacient společně se svým lékařem rozhodnout, zda zvolí katetrizační ablaci – i v případě, že léčba léky je zatím účinná, ale pacient preferuje jednorázový výkon před dlouhodobým užíváním léků.

Možnost rozhodnutí v budoucnu

Rozhodnutí ablaci nepodstoupit není konečné.

Pacient se může k této možnosti kdykoli v budoucnu vrátit a po opětovné konzultaci s lékařem zvážit provedení výkonu.

Je však důležité vědět, že vhodné načasování ablace může mít zásadní vliv na její dlouhodobý výsledek a na to, zda bude arytmie úspěšně odstraněna.

Co je katetrizační ablace a jak se provádí

Co je katetrizační ablace

Katetrizační ablace je specializovaný zákrok, jehož cílem je nalézt a odstranit místa v srdci, která jsou zodpovědná za vznik arytmie.

K odstranění těchto ložisek se používá cílená aplikace energie, nejčastěji:

radiofrekvenční energie (střídavý elektrický proud o vysoké frekvenci),
energie pulsního elektrického pole (PFA) – působení ultrakrátkých elektrických impulsů, které přesně zneškodní abnormální buňky bez poškození okolní tkáně.

Cílem výkonu je zabránit opakování arytmie a v řadě případů i nutnosti užívání léků proti poruchám srdečního rytmu (antiarytmik).

Jak se výkon provádí

Katetrizační ablace se provádí na specializovaném elektrofyziologickém sále.

Tým tvoří:

elektrofyziolog – lékař, který výkon vede,
elektrofyziologické sestry – připravují pacienta, sledují jeho životní funkce, podávají léky a asistují během výkonu,
biomedicínský inženýr – obsluhuje přístroje a mapovací systémy,
anesteziologický tým – přítomen, pokud je výkon prováděn v celkové anestezii.

Zákrok se provádí buď v místním znecitlivění, nebo v celkové anestezii, podle typu arytmie a volby energie, kterou se vlastní léčba provádí.

Průběh výkonu

Do srdce se zavádějí tenké ohebné nástroje – katétry – obvykle vpichem do žil v oblasti třísel.
Katétry se postupně posouvají cévním systémem až do srdečních dutin, kde umožňují:

přesně sledovat elektrickou aktivitu srdce (EKG),
vyvolat a zmapovat arytmii,
a nakonec cíleně odstranit její zdroj.

K zavedení nástrojů se používají speciální zaváděcí pouzdra – tzv. sheathy.
Po nalezení místa odpovědného za arytmii je na koncovou elektrodu katétru přivedena energie, která zničí malé ložisko srdeční tkáně o průměru přibližně 5–8 mm.

V některých případech je nutné, aby lékař vytvořil drobný otvor v přepážce mezi pravou a levou síní (tzv. transseptální punkce). Tento postup se provádí pod ultrazvukovou kontrolou, aby byl co nejbezpečnější.

Navigace a přesnost výkonu

Pohyb katétrů v srdci se sleduje:

rentgenovou kontrolou, nebo
pomocí trojrozměrných mapovacích systémů (např. Carto), které zobrazují srdeční struktury a polohu katétrů v 3D prostoru.

Tyto moderní systémy umožňují velmi přesně lokalizovat místo vzniku arytmie a bezpečně vést ablační i diagnostické katétry s přesností na milimetry.

Specifický postup u jednotlivých arytmií

Tento typ arytmie je způsoben kroužením elektrického vzruchu v oblasti tzv. síňokomorového uzlu, který zajišťuje normální převod elektrické aktivity mezi síněmi a komorami srdce. Lékař pomocí katétru přesně vyhledá postižené místo a odstraní ho aplikací radiofrekvenční energie.

Zákrok probíhá v místním znecitlivění a obvykle stačí jen několik krátkých aplikací energie. Rizikem zákroku je poškození převodu mezi síněmi a komorami, což by vyžadovalo implantaci trvalého kardiostimulátoru. K této komplikaci však dochází jen vzácně (tj. méně než 1 % případů).

U tohoto typu arytmie je v srdci přítomna tzv. přídatná dráha, která abnormálně propojuje síně a komory. Elektrické vzruchy se pak mohou šířit dvěma cestami – přirozenou a touto přídatnou, čímž vzniká rychlý a opakující se rytmus.

Cílem ablace je tuto dráhu nalézt a přerušit, aby se elektrické impulzy šířily pouze přirozenou cestou. Přídatné dráhy se nacházejí:

– na pravé straně srdce (asi u 30 % pacientů),
– na levé straně srdce (asi u 70 % pacientů).

Pokud je dráha vlevo, zavádí se katétr do levé síně přes malý otvor v přepážce mezi síní pravou a levou (tzv. transseptální punkce).
Zákrok se obvykle provádí v místním znecitlivění a využívá radiofrekvenční energii.

Riziko poškození hlavního převodního systému srdce je velmi malé, většina pacientů má po výkonu trvalé odstranění potíží.

Při této arytmii krouží elektrické impulzy v pravé srdeční síni kolem trojcípé chlopně.

Cílem ablace je přerušit okruh vzruchu v místě zvaném kavotrikuspidální můstek – 2-3 cm dlouhý úsek svaloviny mezi trojcípou chlopní a dolní dutou žílou.

Zákrok probíhá v místním znecitlivění a využívá radiofrekvenční energii.

Jedná se o velmi bezpečný výkon s vysokou úspěšností a trvalým odstraněním obtíží.

Při fibrilaci síní vznikají elektrické impulzy nejčastěji v okolí plicních žil, které ústí do levé síně srdce, případně duté žíly ústící do pravé síně, nebo drobné žíly zvané koronární sinus, která ústí do pravé síně. Kolem ústí těchto žil se provádí série aplikací ablační energie, která přeruší nežádoucí elektrické spojení mezi svalovinou síně a svalovinou žíly. Tímto způsobem se elektricky odizoluje abnormální elektrická aktivita v plicní žíle, která dále nemůže fibrilaci síní spouštět. V síních se dále vytvářejí tzv. lineární léze – malá pálení, která spojují jednotlivá místa kolem plicních žil s dalšími částmi srdce, případně se provádí další pálení podle rozhodnutí lékaře.
V současnosti se nejčastěji používá energie pulsního elektrického pole (PFA).
Výkon se provádí v celkové anestezii.

Během zákroku se obvykle provádí transseptální punkce a podle potřeby také elektrická kardioverze (obnovení pravidelného rytmu elektrickým výbojem) během zákroku nebo na jeho konci.

Velmi podobná ablaci pro fibrilaci síní je i ablace síňové tachykardie. U tohoto typu arytmie vzniká vzruch buď v jednom ložisku, nebo krouží v uzavřeném okruhu.

K přesné identifikaci se používá trojrozměrné mapování srdce, které umožňuje zobrazit elektrickou aktivitu v reálném čase. Po určení místa vzniku arytmie lékař cíleně odstraní ložisko pomocí radiofrekvenční nebo pulsní energie.

Zákrok se často doplňuje o transseptální punkci, protože většina těchto arytmií vychází z levé síně.

Tyto arytmie vznikají v dolních oddílech srdce – komorách.

Cílovým místem ablace je malé ložisko nebo jedno či více větších ložisek, která jsou odpovědná za vznik a kroužení elektrického vzruchu ve svalovině komor.

Ložiska se často nacházejí:
– v blízkosti jizev po infarktu myokardu, nebo
– v typických oblastech, např. výtokových traktech komor u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce.

K léčbě se používá radiofrekvenční energie, méně často energie pulsního elektrického pole.
Výkon se provádí v celkové anestezii.

Možné komplikace katetrizační ablace

Katetrizační ablace je v současnosti bezpečný výkon s nízkým rizikem komplikací, pokud je prováděna ve specializovaných kardiocentrech zkušenými lékaři.

Přesto se jedná o invazivní zákrok, a proto nelze komplikace zcela vyloučit.

Nejčastější méně závažné komplikace:

Hematom (modřina) v místě vpichu do cévy – běžný a obvykle sám vymizí během 2–3 týdnů.
Pocit tlaku nebo mírné bolesti v třísle po výkonu, který většinou rychle ustoupí.

Vzácné, ale závažnější komplikace (vyskytují se u méně než 1 % pacientů):

Cévní mozková příhoda (mrtvice)
Perforace srdeční stěny s následnou tzv. srdeční tamponádou (nahromadění tekutiny v osrdečníku)
Porucha převodního systému srdce, která může vyžadovat implantaci trvalého kardiostimulátoru

Zdravotnický tým je vždy připraven tyto komplikace okamžitě rozpoznat a řešit.

Úspěšnost ablačních výkonů

Cílem katetrizační ablace je trvalé odstranění arytmie.
Ve většině případů pacient po výkonu nepotřebuje užívat léky na arytmie.

Úspěchem však může být i výrazné snížení výskytu arytmie nebo zmírnění jejích příznaků.
U některých pacientů je vhodné pokračovat v užívání antiarytmik pro dosažení optimálního účinku.

Po výkonu se pacient obvykle může vrátit k běžnému životnímu rytmu i práci, pokud se nevyskytne žádná komplikace.

Typ arytmie	Úspěšnost
AV nodální tachykardie	96–98 %
Přídatné pravostranné dráhy	80–90 %
Přídatné levostranné dráhy	96–98 %
Typický flutter síní	98–99 %
Síňové tachykardie	80–90 % (dle typu)
Fibrilace síní – paroxysmální (záchvatovitá, PFA)	až 85 %
Fibrilace síní – perzistující a dlouhodobá	60–70 % (vyšší při opakovaném zákroku)
Komorové extrasystoly	>90 % při typických lokalizacích
Komorové tachykardie při postižení srdce	úspěšnost je nižší (50–70 % přežití bez arytmie za 5 let) a závisí na typu a rozsahu onemocnění

Katetrizační ablace